….……………………………………..…… 
(Nazwa Wykonawcy, REGON)

Informacja o przynależności do grupy kapitałowej,
o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamówień publicznych.

Przystępując do prowadzonego przez Zamawiającego - Sieć Badawcza ŁUKASIEWICZ-Instytut Ceramiki i Materiałów Budowlanych Oddział Ceramiki i Betonów w Warszawie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „„Dostawa i montaż mebli do pomieszczeń OCIB w Warszawie przy ul. Kupieckiej 4:
Część 1: Mebli biurowych systemowych, 
Część 2: Mebli laboratoryjnych,
Część 3: Dygestoriów”

informuję, że:

nie należę do żadnej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r. poz. 229, z późn. zm.)* 

należę do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2017 r., poz. 229 z późn. zm.) z następującym Wykonawcą/cami, którzy złożyli ofertę, w której skład wchodzą następujące podmioty - w przypadku przynależności do grupy kapitałowej (podać) *: 
1. ……………………………………………………………………..…………………… 
2. ……………………………………………………………………..…………………… 
3. ……………………………………………………………………..…………………… 
4. ……………………………………………………………………..……………………

…………………………….. 	……………………… 	………………………………………………	
(miejscowość) 	(data) 	(pieczątka, podpis Wykonawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania 	

* właściwe zaznaczyć znakiem X

Zgodnie z art. 4 pkt. 14 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów, przez grupę kapitałową rozumie się wszystkich przedsiębiorców, który są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.